Olika sätt att fördela beslutskraft

 

Målet med detta kapitel är att:

  • Beskriva olika sätt att fördela beslutskraft bland medlemmarna i ett team
  • Beskriva för- och nackdelar med de olika sätten

Fördelning av beslutskraft i ett traumateam

När ett traumateam ska ta hand om en patient kan fördelningen över vem som får fatta beslut variera mellan 3 principiella modeller; 1) teamledaren fattar alla (eller i stort sett alla) beslut, 2) alla i teamet fattar beslut, eller 3) delar av teamet fattar beslut. Detta kan illustreras med bilderna A till D.

Vissa beslut är också fattade i förväg via SOP, exempelvis finns ofta en förbestämd arbetsfördelning inom teamet.

Beslutsprocessen och därmed fördelningen av beslutskraft utgår från flera olika punkter. För det första är det förväntade resultatet av ett beslut viktigt. Om beslutet till exempel handlar om man ska utföra en akut traumaoperation, är det rimligt att den som fattar beslutet har kompetens i att bedöma indikationen för operation. Man kan ha stöd i detta beslut via behandlingsalgoritmer eller liknande, men ytterst är det en person som bestämmer om patienten ska opereras eller inte. Liknande operativa beslut är till exempel intubation, anläggande av thoraxdrän et cetera. Andra sorters beslut, som t.ex. användning av intraosseös nål, kan däremot helt baseras på algoritmer.

Den andra komponenten i beslutsprocessen är underlaget för beslut. Här finns det risk både att man fattar beslut på otillräckligt beslutsunderlag, och att man inte fattar något beslut i rimlig tid därför att man eftersträvar så mycket information som möjligt. Alla i teamet är viktiga när det gäller informationsinsamling och bearbetning, medan beslutet kan fördelas enligt de olika beskrivningarna nedan.

Den tredje komponenten är ”ifrågasättande” av beslut, det vill säga alla i teamet har ett ansvar att lyfta viktiga frågeställningar som talar emot beslutet, men även i vissa fall saker som talar för beslutet. Denna komponent behöver inte påverka fördelningen av beslutskraft.

Slutligen är det viktigt att teamet tar ett gemensamt ansvar för beslutet, och arbetar gemensamt för att beslutet leder till åtgärd och aktivitet.

Grunduppställning

Bild A representerar grunduppställningen för ett traumateam runt patienten som ligger på båren.

Cirklarna representerar olika personer i teamet.

Teamledaren är utmärkt med L.

Bild1

 

Teamledaren fattar alla beslut

Om teamledaren väljer en modell där denne själv fattar alla beslut (i bild B indikerat genom en svart ring runt denne) kommer teamet att arbeta genom att erhålla tydliga instruktioner om vad de ska göra, utföra instruktionerna, rapportera fynd till teamledaren, som svarar med nya instruktioner om vad som ska göras, hur och när.

Detta sätt att leda ett team kan väljas om teamledaren är osäker på teamets medlemmar och deras kompetenser. En analogi är när en gästdirigent första gången möter en orkester. Innan dirigenten vet vad orkestern kan är det sannolikt att dirigenten kommer att mycket tydligt markera hur medlemmarna ska spela.

Fördelen är stor stringens i beslut och utförande, och sättet att leda kan också uppfattas som tydligt. Detta sätt kan också uppfattas som tryggt för yngre eller mer oerfarna medlemmar i teamet.

Nackdelen är att teamets samlade beslutskraft tenderar att bli lika med teamledarens egen beslutskraft, varför teamet riskerar att tidigt få för lite beslutskraft i förhållande till vad som krävs, och alltså helt enkelt ”inte får något gjort”. Detta innebär också en risk för ”anarki i teamet”, det vill säga att medlemmar när de upplever brist på gehör eller beslut, ändå fattar egna beslut. Det är vidare osannolikt att någon i teamet kommer att komma med egna initiativ, särskilt inte om teamledaren gjort mycket tydligt och klart att ”här är det jag som fattar besluten och ingen gör något utan att jag godkänt det!” Det är också sannolikt att detta team skulle utföra sitt arbete med en hög ljudnivå.

Bild2

Alla medlemmar fattar beslut

Motsatsen till situationen i föregående bild är där alla i teamet får fatta beslut (i bild C indikerat genom att alla medlemmar har en svart ring runt sig). Medlemmarna arbetar i stort sett självständigt och fattar beslut beroende på vad man finner eller bedömer, och utan att teamledaren har gett tillstånd eller ordinerat.

Detta sätt att leda ett team kan väljas om teamledaren är säker på teamets medlemmar och deras kompetenser, och inga nya individer finns med i teamet. En analogi är hur ett mekanikerteam arbetar då en Formel 1-bil kommer in i depån för att byta däck under pågående tävling. Alla vet precis vilken uppgift som ska göras, medlemmarna har tränat, och det finns inget behov av att detaljstyra varje mekanikers arbete.

Fördelen är stor samlad beslutsförmåga och också förmåga att utföra saker baserat på besluten. Det är också sannolikt att detta team skulle utföra sitt arbete snabbt och tyst.

Nackdelen är att teamledaren kan ha svårt att ha överblick över allt som beslutas och görs. Modellen kräver också att teamledaren kan lita på att medlemmarna fattar rätt beslut och gör rätt saker, något som kan uppnås genom omfattande träning. Modellen kan också uppfattas som vag och osäker för de medlemmar som inte vet exakt hur saker ska göras, eller om de får lov att fatta beslut om vissa saker eller inte.

Bild3

Delar av teamet fattar beslut

Ett mellanting, vilket sannolikt är den vanligaste modellen, är att vissa nyckelfunktioner i teamet får lov att fatta beslut och agera på dessa beslut. I bild D har detta markerats med en svart ring runt undersökande läkare K, anestesiologen A samt teamledaren L. Vilka funktioner som får fatta beslut kan naturligtvis variera.

Detta sätt att leda ett team förutsätter att rutiner och procedurer är kända, och att teamledaren vet vad A och K går för och kan. Fördelen är att beslutskraften i teamet ökar, samtidigt som det ger teamledaren en chans att hålla ihop teamets arbete. Ytterligare en fördel är att teamledaren i denna modell indirekt signalerar att det inte bara är denne som får lov att fatta beslut eller uttala sig, något som lättare uppfattas som teamarbete. Nackdelen är att delar av teamet kan uppfatta att teamet är delat i ett slags ”A-lag” och ett ”B-lag”.

 

 

 

 

Vilken modell ska teamledaren välja?

Det är viktigt att fördelning av beslutskraft är ett aktivt beslut, och inte något som "blir vad det blir". Vilken modell som ska väljas är helt beroende av situation och teamets erfarenhet och kompetens. En erfaren och kunnig teamledare kan värdera vilken modell som passar bäst, kan anpassa hur hen leder teamet efter situation och kompetens/erfarenhet, och kan även vid behov byta mellan dessa olika modeller. Teamledaren kan använda tre verktyg, där det är naturligt att besluta om hur besluten ska fattas under det fortsatta arbetet.

Det första tillfället är under briefingen. Här kan teamledaren utifrån de uppgifter som föreligger göra ett strategiskt inriktningsbeslut; till exempel ”patienten förefaller vara i behov av akut operation. Vi behöver nu initialt bekräfta eller negera detta behov samtidigt som vi arbetar systematiskt i teamet med att stabilisera patienten enligt A-B-C-D-E”. Det kan också vara operativa beslut. ”Vi ska sannolikt intubera patienten. XX, jag vill att du bekräftar detta behov och tar ansvar för att åtgärden utförs på ett säkert sätt”.

Det andra tillfället är vid re-evalueringar när teamledaren re-evaluerar och sammanfattar läget. Det kan också vara en situation där man känner att man inte har kontroll över situationen och behöver samla hela eller delar av teamet för att fatta nya beslut.

Slutligen är det vid sammanfattningen, där man redovisar de beslut som gäller för fortsatt handläggning av patienten efter att denne lämnat traumarummet.

Bild4